NEUROBLASTOMA

 

Definición: Tumor maligno que deriva de la cresta neural.

Criterio de internación: Se internaran todos los pacientes con sospecha clínica de tumor maligno , con la finalidad de descartarlo.

Sector de internación:

Indiferenciada.

Epidemiología: Es el tumor más frecuente en niños menores de un año.

Presenta una incidencia de 8 a 8.7 por millón en niños menores de quince años anualmente.

La edad  promedio de mayor diagnóstico es de veintidos meses.

La relación varón/mujer es de 1.2 / 1.

Etiología: Se desconoce.

Se ha encontrado alteraciones géneticas como delecciones del brazo corto del cromosoma 1.

Existe amplificación del oncogen n-myg  en el cromosoma 2 (sígno de mal pronóstico).

Anatomía Patológica: Se originan de células simpáticas plurípotenciales primitivas que derivan de la cresta neural.

Histológicamente corresponden a células pequeñas redondas y azules.

Macróscopicamente son tumores grandes , rojo purpúreo , duro , fijo a planos profundos.

El Neuroblastoma tiene la característica biológica de evolucionar en forma espóntanea o por acción de la químioterápia a formas más maduras el Ganglioneuroma.

El Ganglineuroblastoma representa el grado de diferenciación intermedia entre el Neuroblastoma y el Ganglioneuroma.

Se localizan con mayor frecuencia en abdomen en un 75%  (55% son Suprarrenales), Tórax 23%, Pelvis 7%, Cuello 3%.

Clínica: Pueden surgír  a cualquier nivel de la cadena simpática.

Los sígnos y síntomas dependen de localización prímaria del tumor.

Los pacientes se ven enfermos, en mal estado general con falta  o perdida  de peso, anémicos.

Si su ubicación es abdominal se presenta como tumor abdominal de gran tamaño evidenciandose dificultad respiratoria debido al tamaño.En raras ocaciones se manifiestan con oclución intestinal .Puede producir compresión vesical.

Cuando se ubica en el tórax es de hallazgo accidental al solicitar Rx de tórax por otras causas.

Al encontrarse en el cuello se manifiesta como tumor.

La ubicación Pelviana  puede conducir a la obstrucción del recto y  uretra, edema de miembros inferiores uni o bilateral por compresión de los vasos iliacos.

Los síndromes que pueden acompañar al Neuroblastoma son: síndrome de Pepper, Síndrome de Horner , Síndrome de Hutchinson, Opsomioclonos, Sindrome de Kerner Morrison, “ojos de mapache”(se observa cuando hay hemorragia periorbitaria secundaria a tumor MTS) Más del 50%  se presentan como enfermedad metástasica.

Tienen actividad bioquímica en un 92% de los casos, secretan Ac. Vainillilmándelico (AMV) Ac. Homovanilico (HMV) y metabolitos de las  catecolaminas.

En un 10% de los casos secretan acetíl colina (índice de mal pronostico).

Otros marcadores que se elevan en la enfermedad diseminada son la enolasa específica de las neuronas, la LDH, y la Ferritina.

Criterios de diagnóstico: Los criterios de  diagnóstico según el Comité de trabajo de la internacional Neuroblastoma Staging Sistem (INSS) son: 1) Anatomía Patológica del tejido tumoral mediante microscopía de luz , con inmunohistología o sin ella,  con microscopía electrónica y aumento de las catecolaminas o de los metabolitos urinarios (o séricos); o 2)un aspirado de médula ósea o una biopsia por trepanación que contengan células tumorales, y un aumento de las catecolaminas en  orina.

Las catecolaminas deben estar elevas tres veces del valor basal.

Estudio diagnóstico :Hemograma , hepatograma, función renal , Mg+ , Ca+, LDH.

Las catecolaminas se utilizan en el seguimiento de la enfermedad.

Se debe solicitar Rx de tórax , de abdomen, fronto naso placa, de huesos largos para valorar MTS.

Rx puede mostrar la presencia de microcalcificaciones presentes en el tumor.

Ecografía: Establece la caracteristica del tumor  (sólido o quístico), tamaño , MTS ganglionar, compromiso hepático.

TAC: para establecer la extensión tumoral. TAC de tórax, abdomen y pelvis , cuello y cráneo según la ubicación primaria del tumor.

La centellografía ósea corporal total con metayodobencilguanidina para evaluar compromiso óseo.

 RNM en pacientes con manifestaciones neurológicas. ca

Punción de médula ósea.

Con estos estudios podemos estadificar la enfermedad.

Estadificación:

Etapa 1: tumor localizado, limitado al área de origen; resección completa a simple vista, con enfermedad microscópica o sin ella, ganglios ipsolaterales y contralaterales negativo para tumor.

Etapa 2 A: Tumor unilateral con resección incompleta a simple vista; ganglios ipsolaterales y contralaterales negativos.

Etapa 2 B: Tumor unilateral  con resección completa o incompleta a simple vista, con ganglios ipsolaterales positivos, ganglios contralaterales negativos.

Etapa 3: Tumor que infiltra la línea media con invasión de  ganglios linfáticos regionales o sin ella; o tumor unilateral con afección de ganglios linfáticos contralaterales; o tumor en la línea media con invasión bilateral de ganglios linfáticos.

Etapa 4: Diseminación del tumor a ganglios linfáticos distantes   otros órganos y hueso.

Etapa 4S: Tumor localizado como se define en la etapa 1 o 2, con diseminación limitada a  piel, médula ósea e hígado..

Tratamiento: El tratamiento  es multidisiplinario.

El Neuroblastoma responde a varios  agentes quimioterápicos.

La elección del tratamiento dependerá  del estadio de la enfermedad y de la edad del paciente.

Estadio 1: Quirúrgico: se realiza resección local total.

Estadio 2 y 3:Se realiza cirugía y quimioterapia.

En el caso de haberse resecado la totalidad del tumor en la primer cirugía, la quimioterapia dará la posibilidad de resecar en una segunda intervención.

En el caso de que con la quimioterapia la respuesta clínica sea  completa no se requerirá nueva cirugía.

El second look  se realizará al final de la quimioterapia, por lo general entre los tres a seis meses de persistir tumor residual.

No se índica cirugía en el caso de enfermedad progresiva o que no se hayan modificado con la quimioterapia, excepto si existe alguna complicación.

Estadio 4: Tiene mal pronóstico. La cirugía no mejora el pronóstico.

 Las  respuestas pueden ser parciales y a veces completa.

El índice de supervivencia a tres años es del 15%.

Las MTS y recurrencias de la enfermedad puede presentarse hasta los siete años después.

Resultados: los resultados del tratamiento teniendo en cuenta la etapa en que se encuentra la enfermedad revelan un índice de supervivencia libre de enfermedad en el estadio 1 es del más del 90%, en el estadio 2 más del 80%, en la etapa 3 en menores de un año es del 90%,en la misma etapa pero mayores de un año es de 59%, en la etapa 4 : menores de un año más del 90%, en mayores de un año es de 10 a 40%, y en etapa 4S del 70 a 80%.

Seguimiento: una vez finalizado la quimioterapia y/o la cirugía, se deberá reestadificar la enfermedad.

Para esto se solicitará dosaje de catecolaminas urinarias y tomografía, centellografía, ecografía hepática.

Al tercer mes del seguimiento se solicitará marcadores biológicos, eco abdominal, Rx de tórax. El nuevo control se realizará a los 6 meses, a los 12 meses,  18 meses y a los 2 años con dosaje de marcadores biológicos, tomografía, centellografía, Rx de tórax. Luego se hará controles anuales con estos mismos medios complementarios durante  cinco años.

Diagnósticos diferenciales:  con los tumores de células pequeñas, redondas y azules como: Sarcoma de Ewing , Linfoma no Hodgkin, Tumores Neuroectodérmicos primitivos y rabdomiosarcoma.

Pronostico :Las dos variables clínicas para establecer el pronostico y predecir el resultado son: etapa de la enfermedad y edad al momento del diagnóstico.

El pronostico es desfavorable en estadios avanzados de la enfermedad y en mayores de un año.  

Para establecer el pronostico histopatológico se sigue  los criterios de  Shimada, que presenta como variable índice de mitosis y de cariorrexis , presencia de calcificaciones, grado de diferenciación célular, estroma abundante o escaso y la disposición nodular del mismo (a mayor estroma y disposición nodular mejor pronostico ). La presencia del oncogen  n-myg es de mal pronostico.

Norma redactada por el Dr. Gimenez y corregida por el Dr. Giambini y Dr. Panzuto.